医源性血管贯穿介入治疗一例报告

患者女，62岁，长期高血压及糖尿病病史，血压及血糖控制良好。房颤病史10年，未接受规律抗凝治疗。5年前出现反复发作的颜面部及双下肢水肿。2016年3月24日因突发意识障碍入院，诊断为症状性癫痫。住院期间血肌酐波动于462～633μmol/L，予以对症治疗，4月25日于右侧颈内静脉置入长期透析管接受规律血液透析（血透）。7月30日因血透时透析管血流不足入院。8月4日在超声引导下接受右颈内静脉长期透析管换管术。术中置管医生自觉阻力较大，于是加大推送透析管力量，将透析管沿导丝推送入血管。患者术后无大出血征象，亦无胸痛及血压下降等反应，仅表现为透析管失功能，术后回抽无血液回流，考虑急性血栓形成，予以尿激酶20万单位溶栓，4h后回抽动-静脉端仍无血液回流。急查CT结果示：透析管穿刺口上方右侧颈内静脉血栓形成，可疑透析管穿破头臂静脉血管。见图1。放射介入科医师会诊，考虑透析管贯穿头臂静脉血管壁进入纵隔可能。评估病情后，逐采用数字减影血管造影（DSA）下行长期透析管拔除术。通过透析管注射1∶1生理盐水稀释的碘帕醇10ml（上海博莱科信谊），X线下见造影剂通过透析管前端进入纵隔内并缓慢局限性扩散。见图2A。结合CT考虑为透析管贯穿右头臂静脉血管壁并进入纵隔。于右股静脉行Seldinger穿刺术，通过0.035Fr普通导丝将4F多用途导管插入右头臂静脉远心端，通过不同体位造影，确认透析管头端位于右侧头臂静脉管腔以外。见图2B。将导管置入左侧颈内静脉造影，见左侧颈内静脉血流通畅，未见明显狭窄及充盈缺损。引入多用途导管并置换0.035Fr黑硬交换导丝，将交换导丝插至右腋静脉，引导13mm×80mm覆膜支架（美国WLGore&Associates）放置在血管壁破损处及右侧颈内静脉开口处，同时保证左侧头臂静脉开口处未受阻塞。透视下经长期透析管内注射10ml碘帕醇以清楚显示长期透析管末端位置。见图3A。如果放AB置支架位置未完全覆盖破口，纵隔内造影剂将被迅速冲淡。由两名医师相互配合，助手将原透析管缓缓后退同时小剂量注射造影剂，当透析管远端退出至颈内静脉汇入头臂静脉水平以上时，术者迅速释放支架覆盖破口，见图3B。通过右侧锁骨下静脉造影见支架内血流通畅，未见造影剂外溢，左侧锁骨下静脉造影见左侧头臂静脉血流通畅汇入上腔静脉。最后于左侧颈内静脉置入长期透析管。术中患者无明显出血、疼痛，术后患者无胸闷、心悸、颜面部水肿等，透析过程顺利。术后予口服华法林规律抗凝治疗，术后第二天出院，目前透析管使用良好，未见颜面水肿等术后并发症。

讨论

医源性血管损伤（IVI）指在手术或医疗操作过程中发生的血管损伤。瑞典的资料显示，1853例血管损伤中有48％是医源性的[1]。随着介入技术日益广泛的临床应用，介入诊断及治疗导致的医源性血管损伤的机会也随之增多[2]。医源性头臂静脉贯穿伤在血管损伤中较为罕见，常常是中心静脉置管过程中发生的严重并发症。头臂静脉的管壁薄，管径大，且纵隔低压吸引，常致出血量较大[3]。无论是外伤还是医源性损伤可致中心静脉破裂、心包积血，甚至是致命性大出血[4]。覆膜支架植入术是一种有效的治疗血管损伤的方法。该方法从远离损伤区域的血管进入，全程腔内治疗，避免了经胸、经腹手术的巨管黏附在血管壁上[7]。本文患者有长期高血压、糖尿病、肾脏病病史，本身血管壁顺应性较差，血管壁脆性增大，而超声对胸腔内血管的显示易受气体、肋骨及呼吸运动等因素的影响，加上引导导丝远端的支撑力相对不足，均提高了血管医源性损伤的风险。置管经验不足的医生在置入透析管时，遇到血管腔内阻力，没有冷静分析而是一味使用粗暴力推送透析管，也容易导致透析管穿出血管腔外。因此进行透析管置管前应注意以下事项。（1）置管术前应通过血管造影明确患者血管情况，有无狭窄、闭塞、血栓形成；有无解剖的变异；有无血管的转角、汇合角度太大等。（2）置管时如果医生自觉阻力较大，不可盲目使用粗暴力推送透析管，应及时请介入科医生会诊。（3）对于术前评估置管难度较大的患者，可联合介入科行DSA引导下置管，减少透析管贯穿血管的风险。而DSA下进行血管穿刺及透析管置放，可以实时动态监测穿刺过程，随时修正扩张器角度的偏差，选用支撑力较强的导丝并透视下选择合适的导引方向。尤其对于需要放置长期透析管的尿毒症患者来说，由于尿毒症患者血管壁普遍顺应性较差，DSA透视下的介入腔内操作下可减少血管损伤的风险。

在该病例中，治疗决策的选择有以下几个重要依据。首先，术前影像学检查是明确诊断和作出介入治疗手术决策的重要依据。头臂静脉血管壁损伤处与右侧颈内静脉开口及左侧头臂静脉开口位置接近，放置覆膜支架的位置选择需有所取舍。考虑患者右侧颈内静脉血栓形成，且反复插管损伤导致血管丧失功能可能性大，左侧颈内静脉造影见血管条件良好，可在左侧颈内静脉留置长期透析管，覆膜支架远心端可覆盖右侧颈内静脉开口。而近心端不阻塞左侧头臂静脉回流，右侧头臂静脉属支中须保证右锁骨下静脉血液回流，右侧颈内静脉可由其附近浅表静脉及左侧颈内静脉代偿回流。术前影像学可以指导支架释放的位置、直径、长度，是临床决策的重要条件。其二，通过DSA下造影明确透析管末端与右侧头臂静脉及纵隔之间的位置关系，这是临床决策的基础。其三，腔内治疗操作不同于外科手术直视下操作，要求术者熟练掌握平面二维图像转变为空间三维图像的思维逻辑，腔内操作精确且稳定，避免支架位置不准及在释放过程中移位。对于置入覆膜支架后的透析患者，由于患者为高凝状态，可予以患者华法令2.5mgqd，维持时间在1年至2年，每两周检测患者日剂量变化与国际标准化比值（INR），维持在1.5～2.0之间。

透析管的长时间放置可形成纤维蛋白鞘甚至静脉纤维性狭窄、闭塞，是导致导管嵌顿最主要的原因[6]。同时，导管感染、反复插管、导管周围纤维蛋白鞘都会导致透析管黏附在血管壁上[7]。本文患者有长期高血压、糖尿病、肾脏病病史，本身血管壁顺应性较差，血管壁脆性增大，而超声对胸腔内血管的显示易受气体、肋骨及呼吸运动等因素的影响，加上引导导丝远端的支撑力相对不足，均提高了血管医源性损伤的风险。置管经验不足的医生在置入透析管时，遇到血管腔内阻力，没有冷静分析而是一味使用粗暴力推送透析管，也容易导致透析管穿出血管腔外。因此进行透析管置管前应注意以下事项。（1）置管术前应通过血管造影明确患者血管情况，有无狭窄、闭塞、血栓形成；有无解剖的变异；有无血管的转角、汇合角度太大等。（2）置管时如果医生自觉阻力较大，不可盲目使用粗暴力推送透析管，应及时请介入科医生会诊。（3）对于术前评估置管难度较大的患者，可联合介入科行DSA引导下置管，减少透析管贯穿血管的风险。而DSA下进行血管穿刺及透析管置放，可以实时动态监测穿刺过程，随时修正扩张器角度的偏差，选用支撑力较强的导丝并透视下选择合适的导引方向。尤其对于需要放置长期透析管的尿毒症患者来说，由于尿毒症患者血管壁普遍顺应性较差，DSA透视下的介入腔内操作下可减少血管损伤的风险。

参考文献：

[1]Rudstr-mH,BergqvistD,OgrenM,etal.IatrogenicvascularinjuriesinSweden.Anationwidestudy1987-2005[J].EurJVascEndovascSurg,2008,35(2):131-138.DOI:10.1016/j.ejvs.2007.09.010.

[2]邱喜雄,周汝明,夏军,等.医源性血管损伤的动脉造影与超声诊断及介入治疗[J].海南医学杂志,2010，21(24):20-22.DOI:10.3969/j.issn.1003-6350.2010.24.008

[3]吕发金,罗天友,谢鹏,等.头臂静脉的CT解剖学研究[J].中国医学影像技术,2007,23(11):1663-1665.DOI:10.3321/j.issn:1003-3289.2007.11.022.

[4]OhAY,JeonYT,ChoiEJ,etal.TheinfluenceofthedirectionofJ-tipontheplacementofasubclaviancatheter:realtimeultrasound-guidedcannulationversuslandmarkmethod,arandomizedcontrolledtrial[J].BMCAnesthesiol,2014,14:11.DOI:10.1186/1471-2253-14-11.

[5]王精兵,程永德.重视覆膜支架在外周血管病中的应用[J].介入放射学杂志,2007,16(9):577-579.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2007.09.001.

[6]HassanA,KhalifaM,Al-AkraaM,etal.Sixcasesofretainedcentralvenoushaemodialysisaccesscatheters[J].NephrolDialTransplant,2006,21(7):2005-2008.DOI:10.1093/ndt/gfl123.

[7]JafferbhoySF,AsquithJR,JeejiR,etal.Astuckhaemodialysiscentralvenouscatheter:notquiteopenandshut!JSurgCaseRep,2015,2015(4):1-3.DOI:10.1093/jscr/rjv032.

（收稿日期：2016-10-09）