环阻法内瘘缩窄术治疗动静脉内瘘高流量致高输出量心力衰竭一例

自体动静脉内瘘血流量过高可致心输出量（CO）增 加，进而导致心室肥厚甚至心力衰竭的发生，危及患者生 命。我们报告 1 例自体动静脉内瘘致高输出量心力衰竭 病例，并探讨其发病机制及可行性治疗措施。 患者男，48 岁，因“维持性血液透析 2 年，内瘘血管扩 张 1 年，胸闷 1 个月”入院。患者 2 年前因乏力、纳差，伴 双下肢水肿，诊断为慢性肾脏病 5 期。行右上臂肱动脉⁃ 头静脉内瘘成形术，术后规律血液透析 3 次/周。1 年前患 者出现内瘘血管增粗、扩张，1 个月前出现活动后胸闷、心 悸。既往有 2 型糖尿病病史 17 年，高血压病史 1 年，吸烟 史 20 余年。查体：BP 150/80 mmHg，眼睑无水肿，双肺未 闻及明显干湿性啰音，心界向左下扩大，心率 76 次/min，律 齐，双下肢无凹陷性水肿。右上臂内瘘杂音明显，头静脉 明显扩张。实验室检查：血红蛋白119 g/L，血白蛋白39 g/L， 尿素氮 28 mmol/L，肌酐 910 μmol/L，钙 2.39 mmol/L，磷 2.2 mmol/L，甲状旁腺素 283 ng/L，脑钠肽 658 ng/L。心电图： 窦 性 心 律 ，左 心 室 高 电 压 。 胸 部 X 线 检 查 示 ：心 胸 比 0.59。 心 脏 彩 超 ：室 间 隔 厚 度 11.2 mm，左 房 内 径 44.4 mm，左室内径 58.7 mm，左室后壁厚度 13.0 mm，右房内径 47.5 mm，右室内径 27.6 mm，射血分数 0.64，肺动脉压 39 mmHg，提示全心扩大，左室壁增厚，二尖瓣、三尖瓣中度 反流，肺动脉高压。血管彩超：动静脉内瘘吻合口内径 8.5 mm，内瘘血流量 2800 ml/min。CT 血管造影：右上肢肱 动脉⁃头静脉内瘘成形术后，动静脉内瘘的头静脉侧血管 广泛扩张，内径最大处20 mm。见图1。

诊疗经过：患者为中年男性，临床表现为活动后胸闷、心 悸，既往无心脏病病史，心电图以及心肌酶检查不支持急 性冠脉综合征。患者每次透析超滤量在 2 L 左右，无肢体 水肿、胸腔积液等水钠潴留表现，不考虑充血性心力衰竭。 患者血压控制尚可，无明显贫血、甲状腺功能亢进表现， 但存在右上肢高位内瘘，且内瘘血流量较高，结合患者临 床症状、体征、实验室和辅助检查，考虑高流量内瘘致高输出量心力衰竭。患者双上肢无其他可用血管资源，为改善 患者心力衰竭症状，同时保存现有动静脉内瘘，采用环阻 法缩窄内瘘流出道。在内瘘吻合口后的头静脉血管，用 4⁃0 结扎线环绕血管，长度约 2～3 cm，游标卡尺测量缩窄 的头静脉内径 6 mm，术中血管彩超检查测定内瘘血流量 降至约 1000 ml/min，术后患者临床症状缓解。见图 2。 

讨论 高输出量心力衰竭指成人静息状态下，CO＞8 L/min，或心脏指数＞3.9 L·min-1·(m2)-1[1]。由于内瘘血直 接回到心脏而不通过毛细血管床，因此，CO 需要适当增 加 1～2 L/min 以维持足够的外周灌注。有学者观察了动 静脉内瘘建立早期对心脏血流动力学以及心肌重塑的影 响，在内瘘术后 2 周即可观察到由于静脉回心血量增加， 右心房、肺动脉、左心室舒张末期压力增加，平均收缩压、 舒张压降低[2]。然而，绝大多数的动静脉内瘘患者并无心 力衰竭的发生，只有心肌收缩功能受损及高流量内瘘同 时存在的情况下，才会出现心力衰竭的临床症状。目前 对高流量内瘘的定义仍存在一定的争议，血管通路指南 定义为通路流量（Qa）≥1500 ml/min[3]，而许多学者发现 Qa＞2000 ml/min 的患者更容易发生心力衰竭[4]。有研 究 者 提 出 用 Qa/CO 来 评 估 血 管 通 路 对 心 脏 的 影 响 ， Qa/CO＞0.3预示发生高输出量心力衰竭的风险明显增加[1]。 研究还发现，肘部高位内瘘与低位内瘘相比，发生高流量 内瘘的比例明显增加[5]。 对高流量内瘘导致的高输出量心力衰竭的处理措 施，最简单的方法是结扎内瘘，但缺点是内瘘结扎导致患 者血管通路丧失，为后续的透析治疗带来难题。减少内 瘘流量的方法包括环阻法缩窄内瘘流出道和建立旁路减 流。环阻法指通过外科手术减少内瘘血管内径，进而减 少内瘘血流量。然而内瘘内径缩窄程度较难把握，内瘘 缩窄过多存在血栓风险，缩窄过少，起不到减少内瘘血流 量的效果，目前尚无量化标准。此外，建立永久性中心静 脉置管、对侧肢体重新建立远端肢体内瘘或者行腹膜透 析等方式也可以用来治疗由于内瘘高流量导致的心力衰 竭。本例患者为右上肢高位内瘘，高位内瘘以及吻合口 过大、静脉血管顺应性下降等因素，均可导致高流量内瘘 的发生。针对该患者肢体远端及对侧肢体无可用血管资 源，结扎内瘘方案存在建立新血管通路的难题。为了保 存现有内瘘，我们采用环阻法内瘘缩窄术，具有较好的节 约血管资源作用，同时，术后患者可直接行透析穿刺，无 需行临时性中心静脉置管。目前文献报道环阻法治疗高 流量内瘘多采用人造血管、心脏补片或者其他特殊补片 材质，费用相对较高。我们采用手术中常用的结扎线行 内瘘环阻术，成本较低，且安全有效。手术过程中超声同 步测定内瘘血流量，避免环阻过多血流量过低，以及环阻 不足内瘘仍有高流量。术后 1 年随访内瘘血流量 1200 ml/min，心胸比较前明显缩小。见图 3。

高输出量心力衰竭是透析患者少见并发症，内瘘术 后建议行血流量测定。对于高流量内瘘患者，如暂无心 脏负荷过大相关症状者应常规每 3 月 1 次胸片、心脏彩超 评估左室参数。如患者心胸比例、左室容积、CO 进行性 增加，应采取干预措施。