肾移植病例

临床资料

供体女性，37岁，死亡原因为脑外伤。ICU抢救6 d。无原发病，无心肺复苏。获取前肌酐90 μmol/L，获取前尿量100 ml/h。无低血压。热缺血时间为0 min，冷缺血时间为8 h。

供受双方血型均为B(＋)，人类白细胞抗原(HLA)匹配情况见表1。2014年2月12日HLA抗体检测为阳性，群体反应性抗体(PRA)30%。抗体特异性分析：抗HLA-DR：1、4、7、8、9、10、11、12、17、18。DR8阳性。2015年12月25日Luminex查PRA：DR：7、9、12、15，DRW：52，DQ：2、5、6、7，DQ5阳性。患者自述DQ5阳性，说明患者本身存在抗自身抗体。受体与供体DCD阴性。供体特异性抗体(DSA)：DQB1*02：02 ，BCM 12043。

表1 人类白细胞抗原(HLA)匹配情况

供肾零点活检(图3)穿刺示小球无明显硬化，间质区肾小管变性坏死明显，但是无明显基底膜塌陷和自溶。荧光(图4)可见免疫沉积物，但无明显特异性。零点活检评估内容：(1)供肾：是否可用—纤维化程度的评估；是否存在可疑的活动性病变—确认；可疑肿瘤的评估—良恶性与类型；血压和年龄对肾小球硬化与萎缩的影响。(2)缺血-再灌注肾损伤的评估；近曲肾小管的改变(急性坏死/ATN)；肾小管上皮扁平与TBM裸露；肾小球的改变。供肾评估要求：(1)标本的要求：至少25个肾小球和2条动脉；(2)肾小球硬化范围：>20%；(3)动脉硬化程度：>25%；(4)间质纤维化与肾小管萎缩；(5)肾小球和动脉内血栓(胆固醇性栓子为禁忌)。供肾评估报告(参照Remuzzi分级)：(1)穿刺类型：皮质、髓质、楔形/细针；(2)肾小球数量与肾小球硬化范围；(3)动脉数量与动脉内膜纤维化或玻璃样变范围；(4)肾小管萎缩和间质纤维化范围；(5)肾小球和血管内血栓。本例供肾病理评估为2分。肾小球硬化率：5/23＝21.7%；肾小球(g0-1)；肾间质炎症(i1)；肾小管萎缩(t0-1)；肾小管Rbc管型；个别小动脉(v0-1)；免疫荧光(IF):多项弱表达。从形态上看，肾小球病变轻，但伴肾小球硬化(21.7%)；肾小管红细胞管型，提示可能在ICU期间存在急性肾损伤(AKI)。从IF看：多种抗体与补体弱表达，特异性低。可能为随年龄增加发生的退行性变；不完全除外供者继发性免疫复合物沉积性肾炎/自身免疫性疾病。

图3 2016年7月4日零点穿刺，HE染色示肾小球无明显硬化，间质区肾小管变性坏死明显，但是无明显基底膜塌陷和自溶

图4 荧光下可见免疫沉积物，但无明显特异性

受者，女性，36岁。原发病：慢性肾小球肾炎(无活检)，2002年首次移植，移植肾失功(无活检)。透析方式：血液透析(2年)，术前PRA30%(ELISA法)，术前肌酐912 μmol/L，MM错配2个。既往有慢性乙肝、丙肝(病毒均无复制)，手术日期2016年7月4日。血管吻合方式：供肾动、静脉与受体髂外动、静脉端侧吻合。输尿管吻合方式：输尿管全层与膀胱黏膜吻合，肌层包埋。术后免疫抑制治疗及恢复情况(表2)。患者术后出现DGF，术后2周尿量逐渐正常。肌酐缓慢下降出院。群体反应性抗体系列检测：术后第12天复查PRA：HLA抗体检测：阳性，PRA：30%，抗体特异性分析：抗HLA-DR：1、4、7、8、9、10、11、12、17。其中HLA-DR8与供者相同。术后2周移植肾彩超(表3)示移植肾长径13.7 cm，短径5.8 cm，宽径6.0 cm；移植肾轮廓清，形态稍大，表面光滑，实质回声强，集合系统未见分离暗区，移植肾中上段前方显示夜行暗区，范围约8.5 cm×2.7 cm，透声差。彩色多谱勒血流图：血管树走向清晰，血流充盈尚可，大致正常。超声提示移植肾回声增强，请结合临床；移植肾周包裹性积液，建议追踪观察。

出院时免疫抑制方案：普乐可复4 mg/d，吗替麦考酚酯1250 mg/d，强的松12 mg/d。出院后2周(即术后约6周)出现血肌酐、尿蛋白增高。移植肾超声示吻合口流速高(表4)。移植肾超声示移植肾长径12.0 cm，短径5.0 cm，宽径5.2 cm；移植肾轮廓清，形态稍大，表面光滑，实质回声强，集合系统未见分离暗区，移植肾中上段前方显示液性暗区，范围约6.5 cm×2.1 cm，透声差。彩色多谱勒血流图示血管束走向清晰，血流充盈尚可。肾主动脉似见2处吻合口起源于髂血管，上支较细小，吻合口段血流速度均呈五彩镶嵌状高速射流。超声提示移植肾主动脉吻合口段血流速度明显增快，与前比较变化不大，建议密切追踪观察；移植肾周包裹性积液，与前比较变化不大，建议追踪观察。2016年8月23日血肌酐升高至184.9 μmol/L，2016年8月27日采用MP冲击治疗500 mg、250 mg、250 mg。血肌酐未见明显下降，波动于170～190 μmol/L。2016年9月13日复查PRA：HLA-Ⅱ类阳性21%(DR：9、15；DQ：2、4、5、6)，DR5阳性。

2016年10月10日移植肾穿刺(图5)可见局灶性硬化，淋巴细胞浸润，肾小球大致正常，血管壁、管腔无明显异常。小管上皮细胞变性坏死，可见程度很轻的小管炎。可见条纹状纤维化，非特异性改变。病理报告示肾小管间质损伤：灶性肾小管炎(1～2个淋巴细胞)；条带状间质纤维；间质内灶性单一核细胞浸润。肾小球病变轻微，个别炎细胞浸润。个别间质内小动脉内膜轻度增厚，间质小静脉小管周毛细血管炎明显。免疫荧光(图6)：细颗粒状荧光物沉积于肾小球毛细血管壁，IgM(±～＋)，IgA、IgG、Kappa、Lambda、Fib、C1q、C3、C4、C4d及TGFβ-1均(-)。免疫组化：LCA(＋)，CD3(T淋巴细胞＋)，CD4及CD8(T细胞＋，CD8稍多于CD4)；CD19及CD20(B淋巴细胞-)；CD68(组织细胞＋)；CD34(血管＋)。(移植肾)倾向考虑急性T淋巴细胞介导的排斥反应(IA型)。

图5 2016-10-10移植肾穿刺：可见局灶性硬化，淋巴细胞浸润，肾小球大致正常，血管壁、管腔无明显异常。小管上皮细胞变性坏死，可见程度很轻的小管炎。可见条纹状纤维化，非特异性改变。

图6 免疫组化及荧光结果，免疫组化：LCA(＋)，CD3(T细胞＋)，CD4及CD8(T淋巴细胞＋，CD8稍多于CD4)；CD19及CD20(B淋巴细胞-)；CD68(组织细胞＋)；CD34(血管＋)。免疫荧光：细颗粒状荧光物沉积于肾小球毛细血管壁，IgM(±～＋)，IgA、IgG、Kappa、Lambda、Fib、C1q、C3、C4、C4d及TGFβ-1均(-)。

进行病毒检测，除外药物中毒及疱疹病毒感染可能。最终诊断分析考虑为排斥：急性T淋巴细胞介导排斥反应，局灶性小管炎，间质炎症反应：0～25%。该患者术后Tac谷浓度均低于10 ng/ml进一步查病毒相关检查均阴性，单纯疱疹病毒1型(人类疱疹病毒1型)，单纯疱疹病毒2型(人类疱疹病毒2型)，水痘带状疱疹病毒(人类疱疹病毒3型)，EB病毒(人类疱疹病毒4型)，巨细胞病毒(人类疱疹病毒5型)，BK病毒。最终诊断：急性T淋巴细胞介导的排斥反应(ⅠB)。2016年10月21日血肌酐升高至255 μmol/L，2016年10月22日开始实施MP冲击：500 mg、250 mg、250 mg。血肌酐波动在180～220 μmol/L。2016年10月21日免疫抑制方案调整为：普乐可复2 mg/d，西罗莫司0.5 mg/d，吗替麦考酚酯1 000 mg/d，强的松4 mg/d。予以患者IVIG治疗后1个月，肌酐维持160 μmol/L，患者拒绝再次穿刺。

对侧肾受体一般情况介绍：受者，男性，37岁，原发病为慢性肾小球肾炎(未穿刺证实)，既往血液透析4年，术前PRA阴性，术前肌酐1 106 μmol/L，MM错配4个。手术日期为2016年7月4日。免疫诱导方案：ATG-F(100 mg)×5支＋注射用巴利昔单抗(20 mg)×2支。围术期甲强龙用量为2 g。术后早期口服免疫抑制剂方案：普乐可复＋麦考酚钠肠溶片＋强的松。血肌酐降至最低值时间37 d。术后血肌酐最低值74 μmol/L。既往乙肝病史(有复制)。

专家讨论

专家一：T淋巴细胞介导的排斥反应促发了新生DSA的形成。一项针对315例术前DSA阴性的肾移植受者的分析显示，新生DSA阳性组受者在DSA形成前急性排斥反应发生率显著高于DSA阴性组。急性排斥反应促发了DSA的形成。T淋巴细胞介导的排斥反应，因T淋巴细胞的活化γ干扰素释放增加，刺激移植物内皮细胞HLA表达增加，B淋巴细胞在识别抗原后分化为浆细胞，从而产生新生针对供者HLA的特异性抗体DSA。供者特异性抗体在移植领域越来越受到重视。移植领域对供者特异性抗体(DSA)的认知及研究已有数十年的历史，而随着研究的深入，DSA在移植领域越来越受到重视。DSA是指移植后在受者体内产生的针对供者人类白细胞抗原(HLA)的特异性抗体。早在1966年，Kissmeyer NF等人发现超急性排斥反应与预存DSA显著相关。1970年，Jeannet等人发现肾移植术后早期即可产生DSA。在20世纪90年代，Halloran等人初步提出了DSA对移植物的损伤机制，DSA与移植物HLA抗原结合后激活补体，介导炎症细胞反应产生损伤。而目前，大量的研究显示，DSA增加抗体介导的排斥反应(AMR)风险，AMR是导致移植物丢失的关键原因，并且在2013年国际移植学会推出了DSA检测指南。

T淋巴细胞介导性排斥反应可以同时伴有本分级中的2、5和6。急性T淋巴细胞介导性排斥反应分级ⅠA：具有明显的肾组织间质炎性细胞浸润(>25%的肾组织被累及，i2或i3)并局灶性中度肾小管上皮炎(t2)；ⅠB：具有明显的肾组织间质炎性细胞浸润(>25 %的肾组织被累及，i2或i3)并局灶性重度肾小管上皮炎(t3)；ⅡA：具有轻度至中度动脉内膜炎(v1)；ⅡB：具有重度的动脉内膜炎致>25%的动脉管腔狭窄(v2)；Ⅲ：具有透壁性动脉炎和/或动脉管壁中层平滑肌纤维素样坏死并伴有动脉管壁淋巴细胞浸润(v3)。

专家二：早期对于DSA介导排斥要求C4d阳性，但是2013banff标准已经撤销，但是外周血DSA应为阳性。一项有622例患者入选的研究共进行796次穿刺，发现11.1%DSA阴性患者及11.6%DSA阳性患者，光镜下均未见抗体介导排斥表现。追问患者电镜结果显示无明显内皮肿胀，移植美国移植年会会议报道电镜：内皮细胞肿胀，足细胞消失，内皮下扩张，管周毛细血管多层提示抗体介导排斥。患者二次移植，DQ阳性，对于抗体介导排斥，DQ较DR风险高。

专家三：患者移植肾穿刺可见局灶硬化，不排除与穿刺部位选择有关，若条件允许予以更换穿刺点。移植肾超声显示血管流速快，是否存在血供问题仍不能排除。建议予以患者再次移植肾穿刺。雷帕霉素对移植肾增生的保护作用明确，但是雷帕霉素学习曲线长，不易掌握浓度，其对移植肾的生存期影响尚不明确。